El conjunto de trastornos cualitativos de las capacidades de anticipación en los cuadros con espectro autista forma parte del mismo subsíndrome que los trastornos de las dimensiones referidas a la inflexibilidad y al sentido de la propia actividad. Todas ellas contribuyen a ofrecer esa imagen de inflexible exigencia de un mundo sin cambios, completamente previsible, de una especie de mundo en el que el ser se mantiene inmutable, siempre idéntico a sí mismo, tan característica del síndrome de Kanner, pero que también se presenta en otras alteraciones que se acompañan de espectro autista.

Desde una perspectiva cognitiva, la ansiosa exigencia de preservación de un mundo sin cambios, remite inmediatamente a la idea de que existen anomalías y limitaciones en los procesos de anticipación, o más en general de formación de esquemas o uso de ellos. Recordemos que los esquemas son representaciones mentales de alto nivel, que incluyen componentes estables, invariantes y valores a "rellenar", y que cumplen un papel decisivo en las capacidades humanas de "integrar información diversa del mundo", "aceptar y asimilar lo nuevo", e "inferir". Un mundo cognitivo sin esquemas es un caos fragmentario, en que las realidades que no se acomodan miméticamente a lo ya sucedido son terroríficas novedades, cognitivamente incomprensibles y emocionalmente inaceptables.

 

Nivel 1. Resistencia muy intensa a cambios y rígida adherencia a estímulos que se repiten de forma idéntica. No hay indicios de actividades anticipatorias en situaciones cotidianas, aunque sí puede haber respuestas contingentes ante los estímulos que obsesionan. Pueden darse respuestas de oposición a estímulos nuevos, más que a situaciones nuevas. No está asimilado un orden espacial o temporal claro por la persona en este nivel. El niño o adulto sólo anticipa situaciones en que no está directamente implicado, tales como las que se ven repetidamente en el vídeo. Los estímulos tienen que ser idénticos, en todos los aspectos, para ser anticipados.

Nivel 2. Aparecen conductas anticipatorias simples en situaciones cotidianas muy habituales y conductas que sugieren capacidades incipientes de interpretación de indicios anticipatorios. Frecuentemente siguen dándose conductas oposicionistas y rabietas en situaciones de cambio. Pueden darse reacciones muy intensas ante situaciones nuevas e imprevistas por la persona con espectro autista. Los periodos que no siguen el orden habitual son normalmente más turbulentos y se acompañan de alteraciones de conducta más marcadas, alteraciones emocionales, ansiedad, etc., en comparación con los días en que se sigue la rutina cotidiana.

Nivel 3. Las competencias de anticipación de las personas del nivel tercero permiten un tratamiento más amplio del futuro. Por ejemplo, están bien incorporadas estructuras o marcos de "semana" o "periodo de actividad" (vacaciones, frente a tiempo escolar). Suele haber una aceptación mejor de los cambios que en las personas del nivel 2, pero pueden producirse reacciones catastróficas ocasionales ente cambios imprevistos. Es frecuente que las personas de nivel tercero regulen por sí mimas ciertas rutinas. No insertan, sin embargo, sus competencias de anticipación en estrategias activas de previsión y organización del futuro. Pueden presentar ansiedad frecuente en relación con sucesos futuros previstos, por los que a veces preguntan de forma repetitiva.

Nivel 4. La persona prefiere un orden claro y un ambiente predictible. Puede incorporar, sin embargo, mucha más versatilidad ambiental que las personas de niveles anteriores. Es capaz de regular la estructura de su propio ambiente, por lo menos hasta cierto punto, aunque no tanto de insertar esa estructura en proyectos a muy largo plazo. Puede haber reacciones catastróficas puntuales ante cambios ambientales muy imprevistos. La persona en este nivel se caracteriza porque puede emplear estrategias activas para ayudarse a anticipar, sin necesidad de ayudas externas.

El tratamiento de la dimensión de anticipación incluye dos componentes muy estrechamente relacionados: el control del grado de estructura ambiental y la capacitación de la persona autista con instrumentos anticipatorios. La relación entre estos dos componentes es inversa: el ambiente deberá ser tanto más estructurado cuanto menor sea la capacidad de interpretación y uso de instrumentos de anticipación por parte de la persona con espectro autista.

En el nivel más bajo de la dimensión, el mundo se vive como una sucesión caótica de escenas impredecibles y en las que no es posible intervenir, pues no son controlables por el niño, lo que contribuye a la desconexión del niño autista. Resulta necesario, entonces, delimitar espacial y temporalmente las experiencias de forma muy nítida, contando con la colaboración de la familia para crear programaciones diarias muy definidas. Al mismo tiempo, es importante establecer claves ambientales claras antes de cada uno de los episodios de la rutina del niño, que pueden ser auditivas, como fragmentos musicales asociados a las distintas actividades o visuales como láminas con pictogramas o dibujos muy claros y esquemáticos o incluso fotografías.

Para los niños o adultos que alcanzan el segundo nivel son muy útiles los procedimientos de "agenda visual": se elaboran, junto con el niño, breves "historietas anticipatorias", con viñetas esquemáticas, pero también detalladas y realistas de secuencias de actividades o "programas de día", al tiempo que se escribe y se explica con claridad la actividad correspondiente.

En el tercer nivel del trastorno, hay un objetivo fundamental: que la persona con espectro autista incorpore cada vez más estrategias activas de decisión sobre acontecimientos futuros y acciones alternativas. Progresivamente, y en la medida en que ello sea posible, hay que plantear la meta general de que la persona sea dueña de su propio futuro, y trabajar con el objetivo de definir metas más a medio y largo plazo y submetas bien delimitadas, que permitan la previsión de plazos cada vez más largos y autónomos de realización personal.

Al mismo tiempo, tanto en este nivel como en el anterior y el siguiente, es muy útil "programar cambios imprevistos", asociándolos con situaciones de bienestar emocional y relajación, y controlando su aceptación tranquila, así como la organización de estrategias para afrontar lo inesperado.

Las personas con buen potencial cognitivo, pueden beneficiarse de estrategias que les permitan decidir sobre su futuro y establecer explícitamente metas valiosas para ellas. En estos casos, las "agendas" son a mucho más largo plazo y deben incorporarse en los posible a proyectos de vida personalmente importantes. Al mismo tiempo hay que tratar de flexibilizar sus alternativas, ayudando a esas personas a reconocer en las variaciones del medio oportunidades interesantes.

El patrón inflexible del funcionamiento mental puede manifestarse, sin embargo, de formas diferentes y ello depende, en parte, de las capacidades cognitivas de las personas autistas y de la severidad de su trastorno.

El catálogo de estereotipias motoras, conductas rituales, obsesiones, patrones compulsivos, fijaciones a objetos, itinerarios, etc. de las personas con espectro autista es inmenso, pero por debajo de esa pluriforme variedad puede reconocerse un eje, en el que es posible delimitar cuatro niveles característicos de las personas con espectro autista de diferentes capacidades y grados de alteración.

Nivel 1. Predominan las estereotipias motoras simples (balanceo anteroposterior o lateral, hand washing, giros o rotaciones de objetos, aleteos y sacudidas de brazos, giros sobre sí mismo, etc.).

Nivel 2. Rituales simples (por ejemplo, tener que dar dos vueltas al perímetro de un edificio antes de penetrar en él). Suelen acompañarse de resistencia a cambios ambientales nimios, y de pautas de insistencia activa en que se repitan unos mismos rituales. Pueden aparecer también estereotipias. Rigidez cognitiva muy acentuada.

Nivel 3. Rituales complejos (por ejemplo, pautas minuciosas e invariables que deben seguirse para ducharse, para comer, para penetrar en un lugar o comenzar una actividad). Frecuentemente hay apego excesivo a objetos, fijación en itinerarios, etc. También puede haber preguntas obsesivas. Inflexibilidad mental muy acentuada.

Nivel 4. Contenidos obsesivos y limitados de pensamiento. Intereses poco funcionales, de gama limitada y frecuentemente no relacionados con el mundo social en sentido amplio. Puede haber un perfeccionismo rígido en la realización de tareas o la solución de problemas

 

En casos extremos se han empleado con éxito variable pautas de intervención farmacológica, y junto a éstas las conductuales han demostrado éxitos discretos en la disminución o eliminación de estereotipias.

Sin duda el tratamiento más eficaz de las estereotipias es indirecto: consiste en ofertar a la persona con espectro autista alternativas funcionales de actividad, desarrollar sus competencias e instrumentos de comunicación en incrementar su motivación a realizar conductas funcionales. Estas estrategias se centran, por tanto, en la construcción de conductas positivas y funcionales, capaces de producir desarrollo, por encima de las de extinguir las conductas negativas, que lo impiden.

Las conductas inflexibles que definen los niveles segundo y tercero de la dimensión (rituales, resistencia a cambios ambientales nimios, fijación obsesiva a objetos) pueden llegar a ser uno de los objetivos esenciales de la actividad terapéutica. Los procedimientos de intervención que se han mostrado normalmente más eficaces para ello se basan en un principio que se puede denominar "estrategia de negociación de las rutinas y reducción progresiva", que permita una vida lo más funcional.

Desde los inicios del tratamiento es importante que las variaciones introducidas se programen de forma gradual y lenta y así asegurar el bienestar emocional. En algunos caso, sin embargo, se hace precisa una intervención menos gradual.

Las personas con espectro autista de alto nivel cognitivo presentan, en diferentes grados, contenidos obsesivos de pensamiento y, con alguna frecuencia, una minuciosa preocupación reiterativa por aspectos formales de las tareas que realizan, lo que puede dar lugar a una ejecución extremadamente lenta de ellas. Las estrategias para enseñar "pensamiento flexible", pueden ser útiles en estos casos: hay que enseñar explícitamente a detectar significados y diferenciarlos de la forma, definir estrategias alternativas para solucionar problemas, delimitar el núcleo esencial de un contenido, seleccionar entre alternativas potenciales, etc. Al mismo tiempo, la meta de "abrir el foco de intereses" es fundamental.

Cuando hablamos de sentido, nos situamos en un campo semántico que se define, entre otras, por las siguientes notas:

1. El sentido remite normalmente a algo futuro. El sentido explica la acción en función de una meta "pre-presentada" por un sistema cognitivo y que establece un vector para su acción.
2. El sentido es algo que otorga coherencia a una acción, situación o representación.
3. El concepto de sentido tiene que ver con la relación entre la acción y el contexto.
4. El concepto de sentido es un concepto esencialmente semiótico. Aunque se emplee también para describir acciones no semióticas, su lugar más propio es el de los signos.
5. En el fondo, el concepto de sentido remite inevitablemente a una dimensión social de la acción.

De este modo, las dificultades de anticipación, coherencia, procesamiento de la información en función del contexto, metarrepresentación, motivación y relación social se traducen en todas las personas con espectro autista en limitaciones de la capacidad para asignar sentido a las acciones propias.

Nivel 1. Predominio masivo de conductas sin meta (por ejemplo, carreritas sin rumbo con aleteo) e inaccesibilidad completa a consignas externas que dirijan la acción de la persona con espectro autista de este nivel. Las conductas de ésta ofrecen la impresión de acciones sin propósito ninguno, y que no se relacionan con los contextos en que se producen.

Nivel 2. Sólo se realizan actividades funcionales ante consignas externas. Tales actividades son breves y no dependen de una comprensión de su finalidad. Los niños y adultos en este nivel pueden ofrecer la impresión de "ordenadores sin disco duro". Requieren constantemente y "paso a paso" de incitaciones externas para funcionar. Cuando no realizan actividades funcionales dependientes de esa incitación externa, presentan patrones muy pasivos de conducta o bien muy excitados, o actividades sin meta propias del nivel 1, tales como estereotipias de ciclo corto o deambulación sin rumbo.

Nivel 3. Presencia de actividades de ciclo largo (por ejemplo, realizar una tarea con un cierto grado de autonomía, y en que no es necesario un control externo de cada paso), pero que no se viven como formando parte de totalidades coherentes de situación y acción (por ejemplo, un curso), y cuya motivación reside generalmente más en contingencias externas o impresiones de dominio que en el sentido mismo de las tareas.

Nivel 4. La persona realiza actividades complejas y de ciclo muy largo (por ejemplo, cursos académicos o actividades laborales complejas), cuya meta precisa conoce, pero no asimila profundamente esas actividades a motivos encajados en una "previsión biográfica" de futuro, en un "yo auto-proyectado".

Frecuentemente, la dificultad para asignar sentido de las personas autistas se traduce en una escasa motivación, por lo que todas las estrategias terapéuticas que influyen sobre la motivación de las personas con autismo son formas de tratar esta importante dimensión.

Dado que el mundo mental de las personas autistas es frecuentemente mucho más "fisicalista" que el de otras personas, las metas de acción tienen que ser frecuentemente inmediatas, concretas, físicas, más que demoradas, abstractas y mentales.

Los objetivos y funciones de las acciones que se ofrecen a las personas autistas deben situarse en un proyecto evolutivo razonable, en función de sus capacidades y pronóstico.

La organización de contextos significativos, en situaciones lo más naturales y lo menos restrictivas posible, es una condición importante para que las conductas tengan sentido.

Para las personas autistas suele ser importante ser valoradas socialmente y alabadas por sus acciones funcionales.
Los niños o adultos que se sitúan en el nivel primero de la dimensión requieren una atención muy individualizada, con interacciones muy directivas y lúdicas inicialmente, en las que progresivamente se introduce orden y una estructura operante clara, que haga posible su atención y respuesta a consignas de acción funcional.

Cuando las personas se sitúan en el nivel segundo, y ya suscitan actividades dirigidas, resulta necesario empezar a desarrollar "programas de acción autónoma", donde el profesor o terapeuta establece secuencias de actividades previamente aprendidas y enseña específicamente al niño a ir seleccionando las tareas por orden y realizándolas por sí mismo, mediante un procedimiento de desvanecimiento de las ayudas, que en este caso, son las consignas de la actividad.

Los sistemas de refuerzo simbólico, "economía de fichas" y autorregulación son recursos principales para el trabajo con las personas autistas del nivel tercero.

A las personas autistas de niveles más altos hay que enseñarlas a establecerse explícitamente metas, y ayudarlas a desear objetivos personales razonables y valiosos para ellas. En estos niveles, el logro de objetivos académicos es de suma importancia, pues las destrezas académicas, el "conocimiento", son áreas en que pueden compensar parcialmente sus importantes dificultades de relación y que les permiten considerarse a sí mimos como seres valiosos.

Numerosas investigaciones han demostrado que los niños autistas presentan menos juego simbólico y un juego menos elaborado que niños con retraso mental igualados en edad mental. Los niños autistas presentan un desfase anómalo entre sus capacidades sensoriomotoras generales, por una parte, y las de imitación y juego simbólico, por otra. Un desfase que ha sido explicado por su dificultad para procesar información social y extraer claves para el desarrollo de los contextos sociales y comunicativos para constituir las funciones superiores de humanización, que se derivan de la intersubjetividad secundaria y se especifican culturalmente en el desarrollo.

Nivel 1. Ausencia completa de actividades que sugieran juego funcional o simbólico, así como de cualquier clase de expresiones de competencias de ficción.

Nivel 2. Presencia de juegos funcionales (que no implican sustitución de objetos o invención de propiedades) consistentes en aplicar a objetos funciones convencionales, de forma simple (por ejemplo, hacer rodar un cochecito, o llevar una cucharita vacía a la boca). Los juegos funcionales tienden a ser estereotipados, limitados en contenidos, poco flexibles y poco espontáneos. Frecuentemente se suscitan "desde fuera". No hay juego simbólico.

Nivel 3. Juego simbólico "evocado", y rara vez por iniciativa propia. La persona en este nivel puede tener algunas capacidades incipientes de "juego argumental", o de inserción de personajes en situaciones de juego (por ejemplo, empleando figuritas de juguete, a las que monta en un camión), pero el juego tiende a ser producido desde fueras más que espontáneo, y muy escasamente flexible y elaborado en comparación con la edad. Frecuentemente es muy obsesivo (el niño tiene que llevar a todas partes sus figuras, muñecos, etc.). Puede haber dificultades muy importantes para diferenciar ficción y realidad.

Nivel 4. Capacidades complejas de ficción. La persona con espectro autista en este nivel puede crear ficciones elaboradas, pero tienden a ser poco flexibles, muy centradas en torno a un personaje por ejemplo. Hay dificultades para diferenciar ficción y realidad, y las ficciones tienden a emplearse como recursos para aislarse. En algunos casos, la persona se "sumerge" excesivamente en sus propias ficciones y se aísla en ellas.

 

En la medida en que el terapeuta logra ser un compañero de juego fiable para el niño con espectro autista y suscitar en él un interés claro por objetos, puede proponerse realizar los primeros actos simples de suspensión, evocando las primeras formas de juego funcional, y desde ahí a las primeras formas simbólicas de juego, que dependen decisivamente del nivel de lenguaje que haya alcanzado la persona con espectro autista.

En las personas con trastorno de Asperger es necesario enseñar explícitamente a distinguir la ficción de la realidad, así como flexibilizar y ampliar temáticamente las actividades de creación y comprensión de ficciones.

Las deficiencias específicas de las capacidades imitativas expresan las dificultades con que se encuentran las personas con trastorno autista para reflejar un sentido de la identidad con otros que, en definitiva, es una expresión fundamental de intersubjetividad. Por otra, bloquean la adquisición de funcionen superiores, para cuyo desarrollo es importante o necesaria la imitación, como pueden ser la constitución se significantes.

 

Nivel 1. Ausencia completa de conductas de imitación.

Nivel 2. Imitaciones motoras simples, evocadas. No hay imitación espontánea.

Nivel 3. Aparecen pautas de imitación espontánea, generalmente esporádicas y poco flexibles. La imitación puede carecer de la implicación intersubjetiva de que suele acompañarse en los niños normales, o de la versatilidad que suele tener.

Nivel 4. Dificultad para "guiarse por modelos personales internos". Puede haber modelos adultos, pero suelen ser rígidos y basados en variables "externas" (como que "X tiene coche" o "X tiene novia"), sin implicación intesubjetiva o fundamento empático.

 

Un enfoque más reciente es el desarrollado por Klinger y Dawson y pretende facilitar el desarrollo social y comunicativo del niño autista, donde la imitación tiene un papel central. En una primera fase, se imitan de forma exacta, exagerada y simultánea las acciones del niño, favoreciendo el aumento de su interés por las acciones del adulto; en la segunda fase, se realizan operaciones para destacar la cara del adulto, que exagera las expresiones faciales mientras imita al niño; en la tercera fase se incorporan estructuras de turnos y anticipación al juego imitativo; en la cuarta fase, el adulto imita al niño en la estructura de sus acciones, pero no en los componentes exactos de éstas, con el propósito de que el niño continúe mostrando conductas de anticipación y toma de turnos, a pesar de la naturaleza indirecta de la imitación. Posteriormente, se empiezan a utilizar estrategias para favorecer que el niño imite espontáneamente estrategias del adulto que están en su propio repertorio conductual y esquemas nuevos.

En los niños que ya realizan imitación espontánea, los objetivos se orientan a desarrollar la imitación a iguales y, sobre todo, en incorporar estrategias de imitación para hacer frente a las situaciones sociales.

En autistas con niveles cognitivos altos, los procedimientos de modelado explícito y "role-playing" de respuestas apropiadas en situaciones sociales es un recurso terapéutico indispensable.

Nivel 1. No se suspenden pre-acciones para crear gestos comunicativos. La comunicación está ausente o se produce mediante gestos instrumentales con personas.

Nivel 2. No se suspenden acciones instrumentales para crear símbolos enactivos. Por ejemplo, no hay juego funcional con objetos (ni por supuesto, juego de ficción o niveles más complejos de suspensión).

Nivel 3. No se suspenden las propiedades reales de las cosas o situaciones para crear ficciones y juego de ficción.

Nivel 4. No se dejan en suspenso representaciones, para crear o comprender metáforas o estados mentales ajenos o propios que no se corresponden con las realidades.

 

Hacia los 9-12 meses empiezan a dejar en suspenso pre-acciones, lo que les permite crear gestos comunicativos para pedir o mostrar (protoimperativos y protodeclarativos);
Desde los 12-18 meses empiezan a dejar en suspenso acciones instrumentales que les permiten crear "símbolos enactivos", capaces de representar objetos y situaciones no presentes, y que son la base del denominado juego funcional;
A partir de los 18-24 meses, y de forma creciente, empiezan a dejar en suspenso propiedades reales de los objetos y las situaciones, lo que les permite crear juego de ficción;
Y desde los 5 años empiezan a comprender que las representaciones pueden dejarse en suspenso, lo que permite crear por ejemplo metáforas o comprender que las creencias de las personas en situaciones concretas no tienen por qué corresponder con las situaciones.

Todos estos pasos de la suspensión están alterados, en diferentes grados, en el espectro autista. Las consecuencias de ello son enormes: las personas autistas que no llegan ni siquiera al primer nivel de suspensión, no se "comunican" en sentido estricto: no hacen significantes para las personas, aunque puedan usar a las personas para conseguir cosas. Por otra parte, muchas personas con espectro autista que llegan a ser capaces de suspender pre-acciones, aunque sólo sea para pedir objetos, situaciones, etc., no suspenden nunca acciones instrumentales para hacer representaciones simbólicas. O, si llegan a hacer eso, no suspenden las propiedades reales de los objetos y las situaciones, con lo que no son capaces de realizar ficciones o juego simulado. Incluso las personas con espectro autista de niveles cognitivos más altos puede tener grandes dificultades para comprender que las representaciones pueden dejarse en suspenso también, por lo que no entienden bien ironías, metáforas, sarcasmos y en general enunciados realizados con lenguaje figurado.